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姓 名
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性 別
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政治面貌
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學號
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學 院
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年 級
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專業
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處分時間
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處分類型
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處分原因
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本人申請
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（對所受處分的認識及考察期間的實際表現）
申請人簽字： 年 月 日
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班 級
意 見
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輔導員簽字： 年 月 日
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學 院
意 見
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根據學校相關管理規定，經學院年月日會議研究，同意解除并上報。
學院于年月日至月日進行了公示，公示期內無異議。
院長簽字： （公章） 年 月 日
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教務處(
學生處)
意 見
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處長簽字： （公章） 年 月 日
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學 校
意 見
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（此欄僅受留校察看處分填寫，且須經校長辦公會議研究決定）
領導簽字： 年 月 日
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備注：1、此表正反打印。
2、此表一式三份，教務處（學生處）、學院和學生本人各留存一份。
3、考試違紀類解除由教務處負責，其他違紀解除由學生處負責。
